Mortalidad de la sepsis en la unidad de cuidados intensivos / Mortality from sepsis in intensive care unit

INTRODUCCIÓN. La sepsis es un estado de disfunción multisistémica, que se produce por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Diversos factores influyen en la gravedad, manifestaciones clínicas y progresión de la sepsis, tales como, heterogeneidad inmunológica y regulación dinámica de las vías de señalización celular. La evolución de los pacientes depende del tratamiento oportuno, las escalas de puntuación clínica permiten saber la mortalidad estimada. OBJETIVO. Evaluar la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos; establecer el manejo y la utilidad de aplicar paquetes de medidas o "bundlers" para evitar la progresión a disfunción, fallo multiorgánico y muerte. METODOLOGÍA. Modalidad de investigación tipo revisión sistemática. Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos como Google académico, Mendeley, ScienceDirect, Pubmed, revistas como New England Journal Medicine, Critical Care, Journal of the American Medical Association, British Medical Journal. Se obtuvo las guías "Sobreviviendo a la sepsis" actualización 2021, 3 guías internacionales, 10 estudios observacionales, 2 estudios multicéntricos, 5 ensayos aleatorizados, 6 revisiones sistémicas, 5 metaanálisis, 1 reporte de caso clínico, 4 artículos con opiniones de expertos y actualizaciones con el tema mortalidad de la sepsis en UCI con un total de 36 artículos científicos. RESULTADOS. La mortalidad de la sepsis en la unidad de cuidados intensivos, fue menor en el hospital oncológico de Guayaquil, seguido de Australia, Alemania, Quito, Francia, Estados Unidos de Norteamérica y Vietnan, La mortalidad más alta se observa en pacientes con enfermedades del tejido conectivo. DISCUSIÓN. La aplicación de los paquetes de medidas o "bundlers" en la sepsis, se asocia con una mejor supervivencia y menores días de estancia hospitalaria. CONCLUSIÓN. Las escalas SOFA, APACHE II y SAPS II ayudan a predecir la mortalidad de forma eficiente, en la detección y el tratamiento temprano en pacientes con enfermedades agudas y de alto riesgo.

INTRODUCTION. Sepsis is a state of multisystem dysfunction, which is caused by a dysregulated host response to infection. Several factors influence the severity, clinical manifestations and progression of sepsis, such as immunological heterogeneity and dynamic regulation of cell signaling pathways. The evolution of patients depends on timely treatment, clinical scoring scales allow to know the estimated mortality. OBJECTIVE. To evaluate mortality in the intensive care unit; to establish the management and usefulness of applying bundlers to prevent progression to dysfunction, multiorgan failure and death. METHODOLOGY. Systematic review type research modality. A bibliographic search was carried out in databases such as Google Scholar, Mendeley, ScienceDirect, Pubmed, journals such as New England Journal Medicine, Critical Care, Journal of the American Medical Association, British Medical Journal. We obtained the guidelines "Surviving Sepsis" update 2021, 3 international guidelines, 10 observational studies, 2 multicenter studies, 5 randomized trials, 6 systemic reviews, 5 meta-analyses, 1 clinical case report, 4 articles with expert opinions and updates on the subject of sepsis mortality in ICU with a total of 36 scientific articles. RESULTS. The mortality of sepsis in the intensive care unit, was lower in the oncological hospital of Guayaquil, followed by Australia, Germany, Quito, France, United States of America and Vietnam, The highest mortality is observed in patients with connective tissue diseases. DISCUSSION. The application of bundlers in sepsis is associated with better survival and shorter days of hospital stay. CONCLUSIONS. The SOFA, APACHE II and SAPS II scales help to predict mortality efficiently in the early detection and treatment of patients with acute and high-risk disease.

Prevalência de hiperglicemia de estresse em uma unidade de terapia intensiva / Prevalence of stress hyperglycemia in an intensive care unit

Objetivo: Avaliar a prevalência e o manejo da hiperglicemia de estresse em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva. Métodos: Estudo retrospectivo, realizado de janeiro a junho de 2018. Os dados foram obtidos a partir de 582 prontuá- rios eletrônicos, considerando os valores glicêmicos durante a hospitalização, história prévia ou não de diabetes mellitus, causas do internamento, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, presença de complicações durante o internamento e conduta utilizada em caso de hiperglicemia de estresse. Resulta- dos: Dos 582 pacientes internados na unidade de terapia intensi- va, 579 tiveram sua glicemia indicada nos prontuários analisados; 341 (58,9%) apresentaram hiperglicemia em algum momento da internação, sendo a hiperglicemia de estresse caracterizada em 200 pacientes (35%). A duração média de internamento desses pacientes foi de 8,39±10,9 dias, e a causa mais frequente de inter- namento foi devido a pós-operatório por diversas causas, somando 148 indivíduos (74%). Dentro os pacientes, 72 (36%) apresenta- ram alguma complicação. Além disso, 13 casos (6,5%) evoluíram para óbito. Conclusão: Estudos disponíveis sobre alvos de gli- cose em pacientes críticos das unidades de terapia intensiva apresentam difícil interpretação devido às diferenças subs- tanciais no grupo de populações e aos protocolos de gestão de pacientes utilizados em vários centros. Todavia, a prevalência da hiperglicemia de estresse encontrada nesta amostra é se- melhante à de outras casuísticas estudadas. O índice eleva- do de complicações enfatiza a necessidade de padronização nos critérios para diagnóstico e tratamento da hiperglicemia de estresse objetivando melhor prognóstico desses pacientes independentemente da causa do internamento.

Objective: To evaluate the prevalence and management of stress hyperglycemia in patients hospitalized in anintensive care unit. Methods: Retrospective study, carried out from January to June 2018. Data were obtained from 582 electronic medical records, considering glycemic values during hospitalization, existence of previous history of Diabetes Mellitus, causes of hospitalization, length of stay in the intensive care unit, presence of complications during hospitalization, and behavior used in case of stress hyper- glycemia. Results: Of the 582 patients admitted in the ICU, 579 had their glycemia indicated in the charts analyzed: 341 (58,9%) had hyperglycemia in a certain moment of hospitalization, with stress hyperglycemia being present in 200 patients (35%). The average duration of hospitalization of these patients was 8,39 ± 10,9 days, and the most frequent cause of hospitalization was postoperative for various causes, totaling 148 individuals (74%). Of the patients, 72 (36%) presented some type of complication and 13 patients (6,5%) died. Conclusion: Available studies on glucose targets in critical intensive care unit patients are difficult to be interpre- ted because of substantial differences in the study populations and of patient management protocols used at various centers. However, the prevalence of stress hyperglycemia found in this sample is similar to that of other study groups. The high com- plication rate emphasizes the need for standardization of the criteria for diagnosis and treatment of stress hyperglycemia aiming at a better prognosis of these patients regardless of the cause of hospitalization.

Impact of intraoperative hypotension and blood loss on acute kidney injury after pancreas surgery / Impacto da hipotensão e perda sanguínea intraoperatórias na lesão renal aguda após cirurgia de pâncreas

Abstract Purpose: This study aimed to investigate factors associated with postoperative Acute Kidney Injury (AKI) focusing on intraoperative hypotension and blood loss volume. Methods: This was a retrospective cohort study of patients undergoing pancreas surgery between January 2013 and December 2018. The primary outcome was AKI within 7 days after surgery and the secondary outcome was the length of hospital stay. Multivariate analysis was used to determine explanatory factors associated with AKI; the interaction between the integrated value of hypotension and blood loss volume was evaluated. The differences in length of hospital stay were compared using the Mann-WhitneyU-test. Results: Of 274 patients, 22 patients had experienced AKI. The cube root of the area under intraoperative mean arterial pressure of < 65 mmHg (Odds Ratio = 1.21; 95% Confidence Interval 1.01-1.45; p = 0.038) and blood loss volume of > 500 mL (Odds Ratio = 3.81; 95% Confidence Interval 1.51-9.58; p = 0.005) were independently associated with acute kidney injury. The interaction between mean arterial hypotension and the blood loss volume in relation to acute kidney injury indicated that the model was significant (p < 0.0001) with an interaction effect (p = 0.0003). AKI was not significantly related with the length of hospital stay (19 vs. 28 days, p = 0.09). Conclusion: The area under intraoperative hypotension and blood loss volume of > 500 mL was associated with postoperative AKI. However, if the mean arterial pressure is maintained even in patients with large blood loss volume, the risk of developing postoperative AKI is comparable with that in patients with small blood loss volume.

Resumo Justificativa: O presente estudo teve como objetivo examinar os fatores associados à Lesão Renal Aguda (LRA) no pós-operatório, centrando-se na hipotensão e perda de sangue intraoperatórias. Método: Estudo de coorte retrospectivo de pacientes submetidos a cirurgia de pâncreas entre Janeiro de 2013 e Dezembro de 2018. O desfecho primário foi ocorrência de LRA em até 7 dias após a cirurgia e o secundário, o tempo de hospitalização. A análise multivariada foi usada para determinar os fatores explicativos associados à LRA; a interação entre o valor integrado da hipotensão e volume de perda de sangue foi avaliada. As diferenças no tempo de hospitalização foram comparadas pelo teste U de Mann-Whitney. Resultados: Dos 274 pacientes, 22 pacientes apresentaram LRA. A raiz cúbica da área sob a pressão arterial média intraoperatória < 65 mmHg (Odds Ratio = 1,21; Intervalo de Confiança de 95% 1,01-1,45; p = 0,038) e volume de perda sanguínea > 500 mL (Odds Ratio = 3,81; Intervalo de Confiança de 95% 1,51-9,58; p = 0,005) estavam independentemente associados à lesão renal aguda. A interação entre hipotensão arterial média e volume de perda sanguínea em relação à lesão renal aguda apontou o modelo como significante (p < 0,0001) com efeito de interação (p = 0,0003). A LRA não apresentou relação significante com o tempo de hospitalização (19 vs. 28 dias, p = 0,09). Conclusões: A área sob hipotensão arterial e o volume de perda sanguínea > 500 mL no intraoperatório apresentaram associação com LRA no pós-operatório. Entretanto, se a pressão arterial média se mantém, mesmo em pacientes com grande volume de perda sanguínea, o risco de desenvolver LRA no pós-operatório é comparável ao risco dos pacientes com pequeno volume de perda sanguínea.

Effects of sertraline in the prevention of low blood pressure in patients undergoing hemodialysis / Efeitos da sertralina na prevenção de hipotensão arterial em pacientes submetidos à hemodiálise

Abstract Introduction: Intradialytic hypotension (IDH) is a major complication of hemodialysis, with a prevalence of about 25% during hemodialysis sessions, causing increased morbidity and mortality. Objective: To study the effects of sertraline to prevent IDH in hemodialysis patients. Methods: This was a double-blind, crossover clinical trial comparing the use of sertraline versus placebo to reduce intradialytic hypotension. Results: Sixteen patients completed the two phases of the study during a 12-week period. The IDH prevalence was 32%. A comparison between intradialytic interventions, intradialytic symptoms, and IDH episodes revealed no statistical difference in the reduction of IDH episodes (p = 0.207) between the two intervention groups. However, the risk of IDH interventions was 60% higher in the placebo group compared to the sertraline group, and the risk of IDH symptoms was 40% higher in the placebo group compared to the sertraline group. Survival analysis using Kaplan-Meier estimator supported the results of this study. Sertraline presented a number needed to treat (NNT) of 16.3 patients to prevent an episode from IDH intervention and 14.2 patients to prevent an episode from intradialytic symptoms. Conclusion: This study suggests that the use of sertraline may be beneficial to reduce the number of symptoms and ID interventions, although there was no statistically significant difference in the blood pressure levels.

Resumo Introdução: A hipotensão intradialítica (HID) é uma das principais complicações da hemodiálise, com uma prevalência de cerca de 25% durante as sessões de hemodiálise, causando aumento da morbimortalidade. Objetivo: Estudar os efeitos da sertralina na prevenção da HID em pacientes em hemodiálise. Métodos: Este foi um ensaio clínico duplo-cego, cruzado, comparando o uso de sertralina versus placebo para reduzir a hipotensão intradialítica. Resultados: Dezesseis pacientes completaram as duas fases do estudo durante um período de 12 semanas. A prevalência de HID foi de 32%. Uma comparação entre intervenções intradialíticas, sintomas intradialíticos (ID) e episódios de HID não revelou diferença estatística na redução dos episódios de HID (p = 0,207) entre os dois grupos de intervenção. No entanto, o risco de intervenções para HID foi 60% maior no grupo placebo em comparação com o grupo Sertralina, e o risco de sintomas ID foi 40% maior no grupo placebo em comparação com o grupo Sertralina. A análise de sobrevida utilizando o estimador de Kaplan-Meier corroborou os resultados deste estudo. A sertralina apresentou um número necessário para tratar (NNT) de 16,3 pacientes para prevenir um episódio de intervenção de HID e 14,2 pacientes para prevenir um episódio de sintomas intradialíticos. Conclusão: Este estudo sugere que o uso de sertralina pode ser benéfico para reduzir o número de sintomas e intervenções de HID, embora não tenha havido diferença estatisticamente significante nos níveis pressóricos.

Sympathetic activity is negatively associated to uremic state and hemodynamic instability during hemodialysis sessions / La actividad simpática está negativamente asociada al estado urémico y a la inestabilidad hemodinámica durante las sesiones de hemodiálisis

INTRODUCTION: Hemodynamic instabilities, characterized by oscillations of blood pressure, are common during hemodialysis sessions (HD), culminating in intradialytic hypotension owing to volume withdrawal from the cardiovascular system. The ability to carry out immediate adjusts in cardiovascular system, mainly mediated by the autonomic nervous system, is essential to the maintenance of hemodynamic stability during HD. OBJECTIVE: This study aimed to investigate the relationship between the sympathetic activity, and the hemodynamic stability from chronic kidney disease (CKD) patients during the HD, as well as the relationship between sympathetic activity and the uremic state. METHODS: Fourteen CKD patients (08 women and 06 men) with no history of recurrent ID episodes had the successive RR intervals recorded during HD. Blood pressure measurements were recorded at regular intervals of 30 minutes along 4 hours of each session. Hemodynamic stability was established by the standard deviation (SD), coefficient of variation (CV) and the Delta (difference between the highest and the lowest measure) of systolic (SBP), diastolic (DBP), and mean (MBP) blood pressures, as well as the pulse pressure (PP) from the 8 recordings obtained during each session. As a measure of autonomic heart control, the log-transformed low frequency (lnLFnu) spectral band was used. The uremic state was established by the mean of uremia from the last 12 months. Pearson's correlation was used to analyze the correlation between the studied variables. RESULTS: The lnLFnu values were negatively associated SD (SBP [r = -0.480; p = 0.010], PP [r = -0.504; p = 0.006] and MBP [r = -0.449; p = 0.017]), CV (SBP [r = -0.390; p = 0.040]) and delta (SBP [r = -0.438; p = 0.020], PP [r = -0.490; p = 0.008] and MBP [r = -0.382; p = 0.045]). lnLFnu was also negatively associated to the uremic state (r = -0.601; p = 0.01). CONCLUSIONS: Our results indicate that higher values of the lnLFnu are associated with better hemodynamic stability (i.e., smaller blood pressure oscillations) during HD sessions, in turn, the mean of blood urea concentration in the last 12 months, defined here as the uremic state, was associated with lower values of the lnLFnu during HD sessions

INTRODUCCIÓN: La inestabilidad hemodinámica, que se caracteriza por las oscilaciones de la presión arterial, es frecuente durante las sesiones de hemodiáilisis (HD) y tiene como resultado la hipotensión intradialítica, causada por una disminución en el volumen sanguíneo del sistema cardiovascular. Es esencial poder realizar ajustes inmediatos en el sistema cardiovascular, mediados principalmente por el sistema nervioso autónomo, a fin de mantener la estabilidad hemodinámica durante la hemodiálisis. OBJETIVO: El objetivo de nuestro estudio fue investigar la relación entre la actividad del sistema nervioso simpático y la estabilidad hemodinámica en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) durante las sesiones de hemoterapia; asimismo, se indagó sobre la relación entre la actividad del sistema nervioso simpático y el estado urémico. MATERIAL Y MÉTODOS: Se registraron, durante las sesiones de hemodiálisis, los intervalos RR sucesivos de 14 pacientes con enfermad renal crónica (8 mujeres y 6 hombres) sin antecedentes de episodios recurrentes de hipotensión intradialítica (HI). Se realizaron registros de la tensión arterial en intervalos regulares de 30 minutos durante 4 horas en cada sesión. La estabilidad hemodinámica se estableció mediante la desviación estándar, el coeficiente de variación (CV) y delta (diferencia entre la medida más alta y la más baja) de la tensión arterial sistólica (TAS), la diastólica (TAD) y la media (TAM), así como la tensión diferencial (TD) a partir de los ocho registros obtenidos durante cada sesión. Se utilizó el análisis espectral de transformaciones logarítmicas de baja frecuencia (LnLFnu, por su sigla en inglés) expresados en unidades normalizadas mediante transformación logarítmica. El estado urémico se determinó a través del promedio de los valores de uremia obtenidos durante los últimos doce meses. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para analizar las variables estudiadas. RESULTADOS: Mediante los distintos cálculos, se hallaron las siguientes correlaciones negativas con los valores de lnLFnu : SD (TAS [r = -0,480; p = 0,010]; TD [r = -0,504; p = 0,006] , y TAM [r = -0,449; p = 0,017]); CV (TAS [r = -0,390; p = 0,040]); y delta (TAS [r = -0,438; p = 0,020]; TD [r = -0,490; p = 0,008], y TAM [r = -0,382; p = 0,045]). También se observó una correlación negativa entre lnLFnu y el estado urémico (r = -0,601; p = 0,01). CONCLUSIONES: Nuestros resultados indican que los valores más elevados de LnLFnu se asocian con una mejor estabilidad hemodinámica, es decir, menor oscilación de la tensión arterial, durante las sesiones de hemodiálisis. A su vez, el promedio de concentración de urea en sangre registrado durante los últimos doce meses, al cual definimos como el estado urémico, se relacionó con valores más bajos de LnLFnu durante las sesiones de hemodiálisis

Hypotension associated to a bilateral quadratus lumborum block performed for post-operative analgesia in an open aortic surgery case / Hipotensão associada ao bloqueio bilateral do quadrado lombar realizado para analgesia pós-operatória em caso de cirurgia aórtica aberta

Abstract Background and objectives: Bilateral quadratus lumborum block has been described for major abdominal procedures when sepsis is present, because risks associated to epidural are considered elevated. In an open aortic surgery, a single-shot bilateral quadratus lumborum block type 1 may be an alternative to thoracic epidural block for post-operative analgesia in a patient having an increased cumulative risk for thoracic epidural hematoma. Case report: A 56-year-old female patient presenting controlled hypertension, chronic renal disease stage 3b, dyslipidemia and a platelet count of 102,000/µl, and taking aspirin, was scheduled for bilateral aortoiliac endarterectomy. She was submitted to a sole general anesthesia plus, at end of the surgery, a bilateral quadratus lumborum block type 1 for post-operative analgesia with 20 mL of ropivacaine 0.5%, per side, before extubation. Immediately after post anesthesia care unit admission, patient developed moderate hypotension (dopamine infusion was needed during 18 h), concomitantly with a rapid reduction in the pain scores. Low numeric rating scale and opioid consumption were noted, particularly in the first 24 h post-operatively. Conclusions: Quadratus lumborum block was an effective analgesic technique for open aortic surgery in this case, although hypotension associated to bilateral quadratus lumborum block type 1 may occur. Associated sympathetic block probably related to the bilateral paravertebral extension of the block, may contribute for post-operative hypotension associated to reperfusion-ischemia syndrome in a patient that had long-lasting intraoperative aortic cross-clamping. The use of high concentration of local anesthetic to obtain longer duration of action of a single-shot quadratus lumborum block to avoid thoracic epidural or bilateral quadratus lumborum block catheterization should be used judiciously.

Resumo Justificativa e objetivos: O bloqueio bilateral do quadrado lombar foi descrito para procedimentos abdominais de grande porte quando há presença de sepse, uma vez que os riscos associados à peridural são considerados altos. Em uma cirurgia aórtica aberta, um único bloqueio bilateral do quadrado lombar tipo 1 (QL tipo 1) pode ser uma opção ao bloqueio peridural torácico para analgesia pós-operatória em paciente com risco cumulativo aumentado de hematoma epidural torácico. Relato de caso: Paciente feminina de 56 anos, portadora de hipertensão arterial controlada, doença renal crônica (estágio 3 b), dislipidemia, plaquetopenia de 102.000/µl e tomava aspirina, estava programada para endarterectomia aortoilíaca bilateral. A paciente foi submetida à anestesia geral e, no fim da cirurgia, a bloqueio do quadrado lombar tipo 1 bilateralmente para analgesia pós-operatória com 20 mL de ropivacaína a 0,5%, para cada lado, antes da extubação. Imediatamente após a internação na sala de recuperação pós-anestésica, a paciente evoluiu com hipotensão moderada (necessidade de infusão de dopamina durante 18 horas), concomitante à rápida redução dos escores de dor. Escore numérico para dor baixo e consumo de opioides foram observados, especialmente nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Conclusões: O bloqueio do quadrado lombar foi uma técnica analgésica eficaz nesse caso de cirurgia aórtica aberta, embora a hipotensão associada ao bloqueio bilateral do quadrado lombar possa ocorrer. O bloqueio simpático associado, causado pelo bloqueio do QL tipo 1, provavelmente relacionado à extensão paravertebral bilateral do bloqueio, pode contribuir para a hipotensão pós-operatória associada à síndrome de isquemia-reperfusão em paciente submetido a pinçamento aórtico intraoperatório de longa duração. Alta concentração de anestésico local para prolongar a ação de uma injeção única no bloqueio do quadrado lombar, com o objetivo de evitar cateterização de ambas as anestesias peridural e do quadrado lombar bilateral, deve ser usada de modo criterioso.

Chá Verde Atenua a Hipotensão Induzida por Exercício: Um Estudo Randomizado, Placebo-Controlado / Green Tea Attenuates Hypotension Induced by Physical Exercise: A Randomized, Placebo Controlled Study

Fundamentos: Estudos mostram que a administração crônica de chá verde reduz a pressão arterial (PA) de repouso, enquanto que uma única sessão de exercício também promove redução da PA. Objetivo: Investigar se uma única dose de chá verde antes da sessão de exercício melhora a hipotensão pós exercício (HPE). Métodos: Estudo randomizado, placebo-controlado, duplo cego. Quinze pacientes hipertensos (53 ± 3,3 anos) participaram de duas sessões: chá verde + exercício (CVE) e placebo + exercício (PLE). Trinta minutos após ingestão de 2 g de chá verde ou placebo, os pacientes realizaram 60 minutos de caminhada na esteira a 60-85% da frequência cardíaca máxima. A PA foi medida em repouso e a cada 10 minutos após o exercício por 60 minutos. As amostras de sangue foram colhidas antes da ingestão do chá verde ou placebo e imediatamente após o exercício para determinar as concentrações de malondialdeído (MDA) e nitrito (NO). Resultados: No dia PLE, a HPE foi detectada em todos os tempos pós-exercício (redução na PA de 6,5 a 11,8 mmHg), enquanto que no dia CVE, HPE ocorreu somente aos 20 e 40 minutos pós-exercício, respectivamente. A redução na pressão sanguínea foi significativamente maior no PLE aos 10, 20 e 30 minutos pós-exercício em comparação a CVE. Além disso, CVE causou uma resposta diastólica hipertensiva, enquanto no dia PLE, a HPE diastólica foi observada somente aos 20 minutos pós-exercício. Não foram observadas mudanças nas concentrações de MDA ou NO em resposta ao exercício. Conclusão: A suplementação com chá verde anterior a uma sessão de exercício aeróbico atenuou a HPE sistólica e induziu uma resposta hipertensiva ao exercício aeróbico em pacientes hipertensos

Background: Studies have shown that chronic administration of green tea decreases blood pressure (BP) at rest, while a single exercise session also promotes reduction of BP. Objective: To investigate whether if a single dose of green tea prior to aerobic exercise session improves post-exercise hypotension (PEH). Methods: Randomized, double-blind, placebo controlled study. Fifteen hypertensive patients (53 ± 3.3 years) participated in two study sessions: green tea+exercise (GTE) and placebo+exercise (PLE). Thirty minutes after ingesting 2g of green tea or placebo, they performed 60 minutes of treadmill walking at 60 to 85% of maximum heart rate. BP was measured at rest and at every 10 minutes after exercise for 60 minutes. Blood samples were taken before ingestion of green tea or placebo and immediately after exercise to determine malondialdehyde (MDA) and nitrite (NO) concentrations. Results: On PLE day, systolic PEH was detected at all post-exercise time points (BP reduction by 6.5-11.8 mmHg), whereas on GTE day, PEH was found only at 20 and 40 minutes post-exercise (BP reduction by 5.9 and 5.8 mmHg, respectively). BP reduction was significantly higher in PLE at 10, 20 and 30 minutes post-exercise compared with GTE. In addition, GTE resulted in hypertensive diastolic response, while on PLE day, diastolic PEH was seen only at 20 minutes post-exercise. No changes in MDA or NO concentrations in response to exercise were observed. Conclusion: Green tea supplementation prior to an aerobic exercise session attenuated systolic PEH and induced diastolic hypertensive response to aerobic exercise in hypertensive patients

Conduct protocol in emergency: Acute adrenal insufficiency / Protocolo de condutas em emergência: insuficiência adrenal aguda

Summary Introduction: Acute adrenal insufficiency or addisonian crisis is a rare comorbidity in emergency; however, if not properly diagnosed and treated, it may progress unfavorably. Objective: To alert all health professionals about the diagnosis and correct treatment of this complication. Method: We performed an extensive search of the medical literature using specific search tools, retrieving 20 articles on the topic. Results: Addisonian crisis is a difficult diagnosis due to the unspecificity of its signs and symptoms. Nevertheless, it can be suspected in patients who enter the emergency room with complaints of abdominal pain, hypotension unresponsive to volume or vasopressor agents, clouding, and torpor. This situation may be associated with symptoms suggestive of chronic adrenal insufficiency such as hyperpigmentation, salt craving, and association with autoimmune diseases such as vitiligo and Hashimoto's thyroiditis. Hemodynamically stable patients may undergo more accurate diagnostic methods to confirm or rule out addisonian crisis. Delay to perform diagnostic tests should be avoided, in any circumstances, and unstable patients should be immediately medicated with intravenous glucocorticoid, even before confirmatory tests. Conclusion: Acute adrenal insufficiency is a severe disease that is difficult to diagnose. It should be part of the differential diagnosis in cases of hypotensive patient who is unresponsive to vasoactive agents. Therefore, whenever this complication is considered, health professionals should aim specifically at this pathology.

Resumo Introdução: a insuficiência adrenal aguda ou crise addisoniana é uma comorbidade rara na emergência; porém, se não diagnosticada e tratada de forma correta, pode evoluir de maneira desfavorável. Objetivo: alertar a todos os profissionais da saúde sobre o diagnóstico e tratamento corretos dessa complicação. Método: foi realizada uma ampla pesquisa na literatura médica, por meio de ferramentas específicas, sendo selecionados 20 artigos sobre o tema. Resultados: a crise addisoniana é de difícil diagnóstico pela inespecificidade de seus sinais e sintomas. No entanto, pode ser suspeitada em pacientes que chegam à emergência com queixa de dor abdominal, hipotensão não responsiva a volume ou a agentes vasopressores, obnubilação e torpor. Esse quadro pode vir associado a sintomas sugestivos de insuficiência adrenal crônica, como hiperpigmentação e avidez por sal, bem como a doenças autoimunes, como vitiligo e tireoidite de Hashimoto. Pacientes estáveis hemodinamicamente podem passar por métodos diagnósticos mais apurados para se confirmar ou descartar a crise addisoniana. Os exames diagnósticos não podem retardar, em hipótese alguma, o tratamento de pacientes instáveis, que deve ser iniciado imediatamente com glicocorticoide endovenoso, inclusive antes das provas confirmatórias. Conclusão: a insuficiência adrenal aguda é uma patologia grave e de difícil diagnóstico, que deve fazer parte do diagnóstico diferencial do médico ao atender um paciente hipotenso sem reposta à infusão de drogas vasoativas. Logo, na suspeita dessa complicação, o profissional não deve tardar a agir especificamente nessa patologia.

Acute but not chronic metabolic acidosis potentiates the acetylcholine-induced reduction in blood pressure: an endothelium-dependent effect

Metabolic acidosis has profound effects on vascular tone. This study investigated the in vivo effects of acute metabolic acidosis (AMA) and chronic metabolic acidosis (CMA) on hemodynamic parameters and endothelial function. CMA was induced by ad libitum intake of 1% NH4Cl for 7 days, and AMA was induced by a 3-h infusion of 6 M NH4Cl (1 mL/kg, diluted 1:10). Phenylephrine (Phe) and acetylcholine (Ach) dose-response curves were performed by venous infusion with simultaneous venous and arterial blood pressure monitoring. Plasma nitrite/nitrate (NOx) was measured by chemiluminescence. The CMA group had a blood pH of 7.15±0.03, which was associated with reduced bicarbonate (13.8±0.98 mmol/L) and no change in the partial pressure of arterial carbon dioxide (PaCO2). The AMA group had a pH of 7.20±0.01, which was associated with decreases in bicarbonate (10.8±0.54 mmol/L) and PaCO2 (47.8±2.54 to 23.2±0.74 mmHg) and accompanied by hyperventilation. Phe or ACh infusion did not affect arterial or venous blood pressure in the CMA group. However, the ACh infusion decreased the arterial blood pressure (ΔBP: -28.0±2.35 mm Hg [AMA] to -4.5±2.89 mmHg [control]) in the AMA group. Plasma NOx was normal after CMA but increased after AMA (25.3±0.88 to 31.3±0.54 μM). These results indicate that AMA, but not CMA, potentiated the Ach-induced decrease in blood pressure and led to an increase in plasma NOx, reinforcing the effect of pH imbalance on vascular tone and blood pressure control.

Fatores de risco associados à lesão renal aguda em pacientes tratados com polimixina B em um hospital terciário / Risk factors for acute kidney injury in patients treated with polymyxin B at a Tertiary Care Medical Center

Resumo Introdução: O uso de polimixinas foi praticamente abandonado nos anos 1970 devido as altas taxas de nefropatia. Entretanto, foram reintroduzidas na prática médica devido a sua ação contra bactérias gram negativas resistentes a carbapenemicos. A literatura recente sugere uma taxa de nefropatia mais baixa do que a historicamente reportada. Objetivo: Determinar a incidência de nefropatia associada ao uso de polimixina utilizando os critérios de RIFLE. Métodos: Foi realizada coorte retrospectiva de todos pacientes adultos que receberam polimixina B no Hospital Nossa Senhora da Conceição de dezembro de 2010 até março de 2011. Resultados: 61 pacientes (43%) preencheram os critérios de rifle para injúria renal e 28 (13,7%) necessitaram de diálise. Preditores independentes para nefrotoxicidade foram hipotensão (OR, 2.79; CI 1.14-5.8; p = 0.006) e uso concomitante de vancomicina (OR, 2.86; CI, 1.27-6.4; p = 0.011). Conclusão: Nessa coorte retrospectiva, nefrotoxicidade (definida pelos criterios de RIFLE) ocorreu em 43% dos pacientes tratados com polimixina B. O uso concomitante de vancomicina e hipotensão foram fatores de risco independentes para desenvolvimento de nefropatia. Mais estudos são necessarios, particularmente com polimixina B, para esclarecer se as caracteristicas dessa droga e da colistina são sobreponíveis.

Abstract Introduction: Polimyxins were originally abandoned due to high rates of nephrotoxicity. However they have been recently reintroduced due to activity against carbapenem-resistant Gram-negative organisms. Recent literature suggests a lower rate of nephrotoxicity than historically reported. Objective: To determine the rate of polymixins-associated nephrotoxicity as defined by the RIFLE criteria. Methods: A retrospective cohort of all adult patients who received polymixin B at a terciary hospital from December 2010 to March 2011was performed. Results: 61 patients (43%) fulfilled the RIFLE criteria for renal injury and 28 patients (13.7%) needed dialysis. Independent predictors for nephrotoxicity were hypotension (OR, 2.79; CI 1.14-5.8; p = 0.006) and concomitant use of vancomycin (OR, 2.86; CI, 1.27-6.4; p = 0.011). Conclusions: In this retrospective cohort, nephrotoxicity (as defined by RIFLE criteria) occurred among 43% of treated patients. The concomitant use of vancomycin and hypotension were independent risk factors of nephropathy. Further studies are needed, particularly with polymyxin B, to clarify if the characteristics of this drug and colistin are overlapping.

Hipotensión ortostática en el adulto mayor: Frecuencia y factores asociados / Orthostatic hypotension in the elder: Frequency and associated factors

No existen descripciones locales de hipotensión ortostática (HO). Los criterios diagnósticos no están uniformizados ni basados en evidencias. La presencia de hipotensión ortostática es un factor de riesgo independiente de mortalidadcardiovascular. Objetivos: Determinar la frecuencia de hipotensión ortostática en el adulto mayor, el tiempo en el que ocurre y describir sus características clínicas y demográficas. Material y métodos: Fueron incluidos 280 adultos mayores sin enfermedad aterosclerótica, metabólica o inmunológica clínicamente evidente. La presión arterial fue medida con un monitor ambulatorio OMRON serie HEM 705-CP con calibración vigente. Tras reposo de 5 minutos en decúbito dorsal, se determinó la presión arterial basal y luego de pararse se midió la presión en cada minuto durante 5 minutos. Se consignaron los síntomas asociados al cambio de postura.Resultados: Cuarenta y siete(16,79%) pacientes presentaron HO. La hipotensión ortostática fue sistólica en 74,7%, diastólica en 8,51% y sisto-diastólica en 17,02% de los casos. No se encontró asociación entre HO y edad, género, índice de masa corporal, ser hipertenso y recibir medicación antihipertensiva. La HO fue más frecuente en los que tenían PAS basal ≥180mmHg (p<0,001). En 61,7% la HO ocurrió en el primer minuto.Conclusiones: La hipotensión ortostática es una condición frecuente en el adulto mayor, es más frecuentecon PAS basal ≥ 180 mmHg y más del 80% ocurre en los primeros3 minutos

There is no local data on orthostatic hypotension (OH). The diagnostic criteria of OH are not standardized and are not based on good evidence. OH is an independent risk factor for cardio-vascular mortality. Objectives: To determine the frequency of OH in the elder, and to describe its clinical and demographic features. Methods: 280-elder patients without clinical evidence of atherosclerotic, metabolic or immunologic diseases were included. Blood pressure measurements were performed with an ambulatory monitor OMRON-HEM 705-CP recently callibrated. Baseline blood pressure was measured after resting the patient in the supine position for five minutes. Then, the blood pressure was measured every minute with the patient in the standing position. Symptoms associated with change in position were recorded. Results: 47 patients (16.79%) presented OH. OH was systolic in 74.7%; diastolic in 8.51%, and systo-diastolic in 17.02%. No association was found between age, gender, body mass index, blood hypertension and receiving medication for blood hypertension and OH. OH was more frequent in patients with baseline systolic pressure greater than or equal to 180mmHg (p<0.001). OH occurred in the first minute measurement in 61.7% of cases. Conclusions: OH is frequent among elder patients, it is more frequent among those with baseline blood pressures greater than or equal to 180 mmHg, and it happens in more than 80% of cases in the first 3 minute measurements.

Relación entre mortalidad hospitalaria y edad en pacientes con trauma encéfalo craneano moderado y grave / Relationship between hospital mortality and age in patients with moderate and severe traumatic brain injury

INTRODUCCIÓN: Internacionalmente se ha determinado el valor de indicadores pronósticos en manejo de traumatismo craneoencefálico como Escala de Coma de Glasgow al ingreso, edad paciente, diámetro pupilar, reflejo fotomotor, hipotensión, tipo de lesiones en tomografía axial computada e hipoxia; sin embargo, la edad funciona como factor pronóstico independiente. Para determinar el rol de edad adulta (≥ 60 años) en mortalidad intrahospitalaria, y debido a la ausencia de estudios que demuestren su rol definitorio, este estudio propone que pacientes mayores de 60 años tienen una mortalidad intrahospitalaria mayor estadísticamente significativa en comparación con menores de 60 años. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio transversal. Se recolectaron fichas clínicas de pacientes ingresados por traumatismo encéfalo craneano grave o moderado, entre enero 2008 y junio2010 (n=96) del Hospital Van Buren, Valparaíso. Se excluyó aquellos con datos incompletos o ficha clínica extraviada, se separó en un grupo a los menores de 60 años (n=47) y en otro a ≥ 60 años (n=29). Se analizaron las variables de mortalidad intrahospitalaria, Escala de Coma de Glasgow, ingreso, sexo, presencia de hipotensión, saturación oxígeno normal, alteración pupilar y presencia de alcohol en sangre, a través de prueba exacta de Fisher y Odds Ratio. RESULTADOS: El grupo no evidenció una diferencia estadísticamente significativa al utilizar 60 años como punto de corte, sin embargo, existió una tendencia no estadísticamente significativa hacia la mayor mortalidad en el grupo mayor. DISCUSIÓN: Una proyección del estudio buscando mayor casuística, enfocándose en grupo de mayor riesgo y traumatismo encéfalo craneano grave, podría definir un punto de quiebre para la mortalidad.

INTRODUCTION: International literature has determined the value of prognostic factors, such as Glasgow Coma Scale at admission, patient's age, pupillary diameter, pupillary light reflex, hypotension, types of injuries on computed tomography and hypoxia; however, age works as an independent prognosis factor. The objective was to determine the role of adulthood (patients aged over 59 years old) in hospital mortality. Due to the absence of evidence, this study proposes to demonstrate that patients over 59 years old have a statistically significant increased hospital mortality compared to those under 60. MATERIAL AND METHOD: Transversal study. Clinical files of all patients admitted at Hospital Carlos Van Buren for moderate to severe traumatic injury between January 2008 and June 2010 (n=96) were collected and divided in two groups: over 59 years old (n=29) and below 60 years old (n= 47). Those with incomplete or misplaced clinical files were excluded. Variables of hospital mortality, Glasgow Coma Scale at admission, sex, hypotension, normal oxygen saturation, pupillary abnormalities and blood alcohol presence, were analyzed with the Fisher test and the Odds Ratio. RESULTS: The analyzed group did not show any statistically significant difference when establishing 60 years old as an age cutoff point did show a tendency to a higher mortality. DISCUSSION: Future studies considering more cases and focusing on the higher-risk group (with severe traumatic brain injury) could define a cutoff point for mortality on the studied population.

Efeito hipotensivo do treinamento de força em homens idosos / Hypotensive effect of strength training in elderly men

Fundamentos: A literatura ainda é escasssa em relação ao comportamento da pressão arterial (PA) após uma sessão de treinamento de força (TF) em homens idosos. Objetivo: Analisar o comportamento da PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) após uma sessão de TF realizada por homens idosos normotensos treinados. Métodos: Vinte homens (idade 67 + - 2 anos, estatura 172 +- 6cm; massa corporal 76+- 8kg; índice de massa corpórea (IMC) 25 +- 2kg.m-2, PAS 122 +-4mmHg; PAD 81+-4mmHg) saudáveis e experientes na prática do TF realizaram três séries de 10 repetições a 70 por cento de 10 repetições máximas (RM) de um programa de sete exercícios, com 2 minutos de intervalo entre as séries e os exercícios. A PA foi medida em repouso e após o término da sessão de treinamento, com medidas a cada 10 minutos, num total de 60 minutos. Resultados: Verificaram-se reduções significativas em todas as medidas de PAS e PAD após o TF quando comparadas à medida realizada em repouso. Conclusão: O presente estudo demonstrou reduções da PAS e PAD após uma sessão de TF realizada por idosos treinados. Estes achados demonstram que existe uma resposta hipotensiva ao TF por pelo menos 60 minutos em idosos treinados. Estas informações são relevantes para profissionais da saúde, por demonstrar a importância da prescrição de TF em idosos normotensos.

Risco de hipotensão arterial em idosos em uso de medicação anti-hipertensivasem acompanhamento clínico adequado / Hypotension risk in elderly using antihypertensive medications without adequate clinical follow-up

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os anti-hipertensivos vêm demonstrando nos últimos 20 anos grande importância na redução da morbimortalidade cardiovascular. Entretanto, estas medicações devem ser usadas sob acompanhamento médico. Já foi demonstrado que 54% dos idosos fazem uso destas medicações sem acompanhamento clínico adequado, o que traz para este grupo mais riscos à saúde, como por exemplo, a hipotensão. O objetivo deste estudo foi analisar a frequência de hipotensão em idosos que fazem uso de anti-hipertensivos sem acompanhamento clínico adequado. MÉTODO: Foram incluídos no estudo 203 pacientes com idade ≥ 60 anos do município de Salgueiro, PE que faziam utilização de anti-hipertensivos há pelo menos 18 meses e que não faziam acompanhamento clínico há mais de 8 meses. Foram aplicados questionários no período de maio a junho de 2004, buscando episódios de hipotensão depois da última consulta ao consultório médico. RESULTADOS: Dos 203 indivíduos avaliados, 111 (54,6%) eram mulheres e 92 (45,3%) eram homens. Quanto às medicações utilizadas, 160 (78,8%) faziam uso de diuréticos, 87 (42,8%) faziam uso de beta bloqueadores e 102 (50,2%)faziam uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA). Quanto ao número de anti-hipertensivos usados, 146 (71,9%) estavam em terapia combinada e 57 (28,1%) estavam em monoterapia. Ocorreu episódio de hipotensão em 77 pacientes (37,9%). O grupo em terapia combinada teve maior probabilidade de apresentar hipotensão em comparação ao grupo monoterapia (OR = 1,31, p = 0,048). CONCLUSÃO: Há grande risco de hipotensão no uso de anti-hipertensivos por idosos sem seguimento clínico adequado, principalmente naqueles que usam mais de um fármaco para controle da hipertensão arterial. Faz-se necessário orientar melhor os idosos quanto à necessidade de acompanhamento periódico sem grandes intervalos entre as consultas.

Representações sociais de pacientes renais crônicos sobre a hipotensão arterial / Representation theory the pacient chronic renal disease with hypotension

A doença renal Crônica está sendo considerada patologia de caráter progressivo e importante problema de saúde publica. O número de pessoas mantidas nas diversas modalidades de diálise no Brasil aumenta consideravelmente. Nesse tempo, inúmeras complicações podem ocorrer, entre elas a hipotensão arterial, que acomete 25% das sessões de hemodiálise. O estudo objetivou conhecer as representações sociais sobre a hipotensão arterial de pacientes com Insuficiência Renal Crônica em tratamento de hemodiálise e comparar entre os homens e as mulheres. A pesquisa do tipo exploratória descritiva de natureza quanti qualitativa com suporte na Teoria das Representações Sociais foi realizada no período de março a maio de 2009 em uma clínica de hemodiálise de Fortaleza conveniada ao SUS. Os sujeitos constituídos de 50 pacientes renais crônicos que apresentavam hipotensão arterial durante o tratamento de hemodiálise foram submetidos a uma abordagem com multimétodos e a coleta de dados realizada nos prontuários, com estímulos indutores no Teste de Associação livre de palavras e por meio da entrevista narrativa e colagens. A organização dos dados quantitativos, do prontuário e das associações livres de palavras, foram realizadas por meio das planilhas do programa EXCEL, enquanto os dados qualitativos, entrevista narrativa e as colagens, se efetuaram pelas linhas narrativas (Spink) e técnica de expressão, respectivamente. Foram respeitados os preceitos éticos-legais conforme a Resolução Nº 196/96 que normatiza a pesquisa com seres humanos . Os resultados mostraram que houve predomínio do sexo FEMININO; faixa etária entre os maiores de 60 anos; analfabetos; casados; católicos; aposentados; renda familiar em torno de um salário mínimo e com procedência da Capital, com o predomínio do HAS e DM como causas prevalentes entre eles. Evocaram 200 palavras que foram selecionadas quanto ao núcleo central e periférico...

Uso de levosimendana em diversos quadros de insuficiência cardíaca aguda: [revisão] / Levosimendan use in several scenarios of acute heart failure: [review]

Nos países em que é comercializada, a administração precoce de levosimendana deve ser considerada em pacientes que permanecem sintomáticos e com dispnéia em repouso apesar da terapia inicial, principalmente aqueles com história de insuficiência cardíaca crônica ou em tratamento prolongado com betabloqueadores. Pacientes hipotensos ou com isquemia ativa não são os melhores candidatos para receber infusão de levosimendana e precisam, primeiro, ter esses problemas tratados.

In countries where it is available, early levosimendan infusion can be considered for patients who remain symptomatic with dyspnea at rest despite initial therapy, particularly those with a history of chronic heart failure or chronically treated with beta-blockers. Hypotensive patients or patients with active ischemia are not the best candidates for levosimendan administration and should have these problems addressed first.